我國(guó)的《慢性乙型肝炎防治指南》中指出：“慢性乙型肝炎治療主要包括抗病毒、免疫調(diào)節(jié)、抗炎和抗氧化、抗纖維化和對(duì)癥治療，其中抗病毒治療是關(guān)鍵，只要有適應(yīng)癥，且條件允許，就應(yīng)進(jìn)行規(guī)范的抗病毒治療?！钡牵壳爸委熉砸腋蔚目共《舅幬镏挥袃深悾焊蓴_素類和核苷(酸)類。干擾素只能對(duì)部分患者有效，大部分患者需要長(zhǎng)期服用核苷(酸)類藥物治療。許多患者對(duì)長(zhǎng)期治療沒(méi)有足夠的心理準(zhǔn)備，因而常常中斷治療，導(dǎo)致治療失敗。為此，我總結(jié)了乙肝患者在抗病毒治療中須知的4個(gè)“≠”，糾正一些誤區(qū)，希望患者增加抗病毒治療信心和耐心，早日取得治療的成功，恢復(fù)健康。

第1個(gè)“≠”：病毒抑制≠病毒清除。

乙肝抗病毒藥物的首要目標(biāo)是抑制病毒的復(fù)制。核苷(酸)類藥物可以“假扮”成病毒復(fù)制時(shí)需要的核苷，“摻合”到正在復(fù)制的乙肝病毒DNA鏈中，與“催化”病毒復(fù)制的DNA聚合酶發(fā)生競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合。假“核苷”代替了真“核苷”，鉆入病毒DNA鏈中“裹亂”，導(dǎo)致病毒DNA鏈不能繼續(xù)延長(zhǎng)，病毒復(fù)制被抑制。所以，乙肝患者在口服核苷(酸)類藥物不久，血液中的HBV DNA迅速下降；大多數(shù)患者在治療的6～12個(gè)月內(nèi)血液中的HBV DNA則下降到檢測(cè)不出的水平，肝功能也恢復(fù)正常?？吹竭@個(gè)結(jié)果，患者常常非常高興。有些患者誤認(rèn)為病毒被清除了，疾病治好了。于是停藥，或漏服、減少服藥劑量。

實(shí)際上，乙肝病毒侵入肝細(xì)胞后，會(huì)很快地在肝細(xì)胞核里“扎根”，形成了一種被醫(yī)生稱為“cccDNA”的病毒復(fù)制“模板”，很難完全清除，且不斷復(fù)制病毒。因此，病毒抑制≠病毒清除。病毒的“根”還在，“心”未“死”，藥物只是暫時(shí)將其抑制，一旦停藥或減少藥物劑量，病毒的“根”就會(huì)重新“發(fā)芽”，復(fù)制出新的病毒。因此，核苷(酸)類藥物治療的患者必須有長(zhǎng)期治療的心理準(zhǔn)備。保持耐心才是取得勝利的關(guān)鍵。

第2個(gè)“≠”：病毒耐藥≠治療白費(fèi)。

目前的核苷(酸)類抗病毒藥只能抑制病毒復(fù)制，不能很快達(dá)到清除病毒的目的，因此需要長(zhǎng)期治療。但長(zhǎng)期治療(尤其是選擇拉米夫定、替比夫定等容易耐藥的藥物治療)常常會(huì)導(dǎo)致病毒變異，產(chǎn)生耐藥性，表現(xiàn)為HBV DNA反彈，甚至再次出現(xiàn)肝功能異常。遇到耐藥的患者常常非常沮喪，“治了那么多年，白治了！”

2003年，一共50多位患者參加了某醫(yī)院的一項(xiàng)恩替卡韋和拉米夫定治療慢性乙型肝炎對(duì)照的臨床試驗(yàn)。有一位患者因?yàn)楹ε?span lang="EN-US">SARS傳染，不敢到醫(yī)院取藥，剛剛加入試驗(yàn)就自動(dòng)退出。5年以后，除了這位退出臨床試驗(yàn)的患者，其他患者無(wú)論其開(kāi)始治療的藥物是拉米夫定或恩替卡韋，也無(wú)論其后來(lái)是否發(fā)生耐藥，健康狀況都很好。只有這位退出臨床試驗(yàn)的患者患了肝硬化，最后還是服用恩替卡韋治療。乙肝病毒感染是肝硬化和肝癌發(fā)生的危險(xiǎn)因素。從慢性乙型肝炎的發(fā)展規(guī)律來(lái)看，反復(fù)炎癥壞死所帶來(lái)的直接危害就是肝臟纖維化和肝功能失代償，間接危害是有可能因肝細(xì)胞過(guò)度增生發(fā)生基因突變，導(dǎo)致肝癌發(fā)生。慢性乙肝患者如果不治療，5年內(nèi)有12%～25%可能發(fā)展為肝硬化。肝硬化的患者如果再不治療，5年內(nèi)有20%～23%可能發(fā)展為肝衰竭，需要肝移植；有6%～15%發(fā)生肝細(xì)胞癌變。

在2014年亞太地區(qū)肝病年會(huì)上，來(lái)自臺(tái)灣的Jia-Hong Gao教授公布了幾個(gè)數(shù)字給了我深刻的印象：近年來(lái)，慢性乙型肝炎患者經(jīng)過(guò)抗病毒治療，肝硬化的發(fā)生率減少了35%，肝癌的發(fā)生率減少了41%；而在肝硬化患者中，肝癌的發(fā)生率減少了49%；肝病相關(guān)的病死率減少了37%。所以，盡管一些患者在治療過(guò)程中發(fā)生了耐藥，但是病毒耐藥≠治療白費(fèi)，前面的治療延緩了肝病的進(jìn)展，為生命和等待更新的藥物上市贏得了時(shí)間，耐藥后改用其他有效藥物疾病仍可獲得恢復(fù)。樹(shù)立信心才能戰(zhàn)勝乙肝。

第3個(gè)“≠”：不能停藥≠吃藥成癮。

盡管核苷(酸)類抗病毒藥治療后都能很快抑制病毒復(fù)制，但停藥后，病毒復(fù)制可再次出現(xiàn)，ALT升高，個(gè)別病人發(fā)生嚴(yán)重的肝病。這種情況被醫(yī)生稱為停藥后“反彈”。一些患者誤認(rèn)為這種停藥后“反彈”是抗病毒藥物“吃上了癮”，像吸毒一樣，從此不能中斷。因此不敢使用抗病毒藥物治療。

毒品導(dǎo)致的成癮與藥物治療不能停藥是不一樣的。毒品疾病治療所必需的，一旦使用還會(huì)產(chǎn)生藥物依賴。藥物依賴或成癮會(huì)使用藥者對(duì)藥物需求量逐漸增大，甚至達(dá)到中毒劑量，這不但給身體各個(gè)器官造成中毒性損害，而且還給服藥者心理和精神造成重大傷害。而乙型肝炎病人在抗病毒治療后，病毒復(fù)制停止，肝功能恢復(fù)正常，肝臟組織學(xué)損傷逐漸修復(fù)，給病人帶來(lái)的是阻斷肝病進(jìn)展的好處。抗病毒藥物停藥后的反彈是因?yàn)樗幬镏黄鸬揭种撇《镜淖饔?，乙肝病毒并沒(méi)有被完全清除。停藥后，病毒的cccDNA又可再次成為病毒復(fù)制的基礎(chǔ)，繼續(xù)復(fù)制出新的乙肝病毒基因。需要長(zhǎng)期治療的疾病是很多的。糖尿病需要長(zhǎng)期注射胰島素或服用降糖藥，高血壓需要長(zhǎng)期服用降壓藥，做過(guò)心血管手術(shù)的病人需要長(zhǎng)期服用抗凝血藥……，這些藥物停用后，疾病都會(huì)發(fā)生反復(fù)，甚至明顯加重。但這都不屬于藥物成癮，因?yàn)樗幬镏斡蚓徑饬瞬∏?。乙型肝炎抗病毒藥物和這些治療高血壓等慢性疾病的藥物情況還不太一樣，一旦病毒完全被抑制，達(dá)到了完全應(yīng)答的療效后，還可能停藥。為什么人們能夠接受糖尿病、高血壓的長(zhǎng)期治療，而不能接受慢性乙型肝炎的長(zhǎng)期治療呢？因此，不能停藥≠吃藥成癮，疾病一旦治愈或達(dá)到停藥標(biāo)準(zhǔn)是可以停藥的。近些年來(lái)，我們已經(jīng)看到越來(lái)越多堅(jiān)持治療的患者達(dá)到了停藥標(biāo)準(zhǔn)成功停藥，有些患者還達(dá)到了乙肝表面抗原陰轉(zhuǎn)的最好療效。堅(jiān)持持久戰(zhàn)，才能最終取得勝利。

第4個(gè)“≠”：長(zhǎng)期服藥≠終生治療。

有些病人害怕長(zhǎng)期治療，他們說(shuō)：“吃上藥還能停嗎？是不是就得終生服藥了？”有些病人長(zhǎng)期服藥后產(chǎn)生了厭煩情緒：“天天吃藥，什么時(shí)候是個(gè)頭呀！”

我國(guó)《慢性乙型肝炎防治指南》提出的乙型肝炎患者治療的總體目標(biāo)是：“最大限度地長(zhǎng)期抑制HBV，減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝纖維化，延緩和減少肝臟失代償、肝硬化、肝細(xì)胞癌及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)存活時(shí)間。”因此，乙型肝炎的抗病毒治療是長(zhǎng)期的，分為短期目標(biāo)和長(zhǎng)期目標(biāo)，只有達(dá)到長(zhǎng)期目標(biāo)才能停藥。治療的短期目標(biāo)是有效地抑制HBV復(fù)制，使肝臟的炎癥、壞死和纖維化得到改善；長(zhǎng)期目的的達(dá)到HBeAg的血清學(xué)轉(zhuǎn)換，最終達(dá)到HBsAg消失的目的。但是，長(zhǎng)期目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)是有條件的。一是要治的早。長(zhǎng)期目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)與肝纖維化程度相關(guān)，肝纖維化程度越重，乙肝病毒的根扎得越深，長(zhǎng)期目標(biāo)越難以實(shí)現(xiàn)，如果已經(jīng)發(fā)展到肝硬化，則需要終生服藥了。二是要堅(jiān)持。長(zhǎng)期目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)要靠堅(jiān)持不懈地長(zhǎng)期抑制病毒。有科學(xué)家通過(guò)數(shù)學(xué)模式對(duì)這種cccDNA進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，至少要使用有效的手段長(zhǎng)期抑制它們達(dá)14年以上，才能使這種cccDNA完全耗竭。如果治治停停，經(jīng)常中斷治療，不僅會(huì)造成病毒的耐藥，而且治療的終點(diǎn)永遠(yuǎn)不能達(dá)到。因此，長(zhǎng)期治療≠終生治療。但終點(diǎn)不可能很快到達(dá)，需要堅(jiān)持長(zhǎng)期有效的抗病毒治療，往往需要幾年或十幾年的努力才能達(dá)到。（蔡晧東）